MALA PRAXIS CLÍNICA EN TOXICOMANIAS

INTRODUCCIÓN:

 Autores
 Resumen
 Introducción
 Tipos de mala praxis
 Entre la deontología y la ética
 Bibliografía

AUTORES

¹ Haro G, ²Bolinches F, ³De Vicente P

¹Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Servicio Valenciano de Salud (SVS). ²Unidad de Conductas Adictivas. Área 3. SVS. ³Unidad de Alcohología. Áreas 16 y 18. SVS.

CORRESPONDENCIA:

Dr. Gonzalo Haro Cortés. 
Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 
Avda. Vicente Blasco Ibáñez, 17 
46010 – Valencia – España 
correo electrónico: gharoc@comv.es

RESUMEN

La mala praxis de los clínicos que tratan pacientes con trastornos por consumo de sustancias, tema que no debería obviarse en la práctica clínica habitual, está causada, en gran medida, por la contratransferencia. La clínica, en estos trastornos, nos obliga a un especial seguimiento de los principios deontológico y éticos, que como profesionales estamos obligados, con la salvedad, que el cumplimiento de estos principios va en beneficio tanto de los clínicos como de las personas afectadas de un trastorno por consumo de sustancias. A diferencia de la deontología, que plantea códigos de referencia y modos de proceder, la ética se propone fundamentar los juicios morales que despiertan las acciones humanas, teniendo en cuenta que en ellas no sólo cuentan los hechos (objetivos) sino también los valores (subjetivos) de los autores o de quien intervienen en la asistencia clínica psiquiátrica en general, y la de los trastornos por consumo de sustancias en particular; y se vale de unos principios éticos médicos, casi universalmente aceptados (no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) y de la consideración de las consecuencias de la actividad clínica.

PALABRAS CLAVE: Trastorno por consumo de sustancias, mala praxis, ética, deontología, contratransferencia

INTRODUCCIÓN

La mala praxis en los clínicos que tratan pacientes toxicómanos, un hecho que no se puede negar, ha sido recogido en una guía publicada recientemente en nuestro país (1). Los seis puntos que recoge esta guía, junto a las características y actitudes para trabajar con pacientes con trastornos por consumo de sustancias, que la misma guía establece, nos parecen de gran importancia y nos orientan a realizar un análisis de los mismos, así como a repasar tanto aspectos éticos, que ya fueron analizados por los mismos autores en un trabajo previo (2), como clínicos que complementan y dan razón de ser a los éticos. Quizás la propia guía diagnostica el “mal” (los abusos) y establece la “terapia” (características y actitudes) para trabajar con pacientes que tengan TCS. En buena medida en el origen de estos abusos se encuentran los problemas de contra-trasferencia que ocasionan estas patologías. Recordemos que la contratrasferencia hace que ante el comportamiento de algunos pacientes cualquier persona reaccionaría con determinadas respuestas emocionales, sobre todo de rechazo. Existen varias causas que explican estos problemas de contratrasferencia y, son el motivo, por el que en la práctica muchos clínicos no quieren tratar a este tipo de pacientes (3,4).

La segunda parte del título de este artículo “entre la deontología y la ética”, también exige una explicación. Los trastornos por consumo de sustancias siguen, para algunos, en el límite entre un problema clínico o moral, pues al igual que otros trastornos psicopatológicos además de arrastrar como pocos un cierto dualismo cuerpo y alma, se diagnostican en cierta medida en base a unos valores de naturaleza psicosocial, ética y jurídica. De cualquier forma los criterios diagnósticos actuales (DSM-IV-TR) recalcan que los trastornos mentales no deben diagnosticarse “únicamente” con referencia a normas sociales, y que deben de ser “clínicamente significativos” y síntomas de una “disfunción del individuo”. En definitiva, que deben constituir clínica, aunque no podemos negar que la psiquiatría guarda relación con parcelas de la experiencia y el comportamiento humano (emociones, deseos, convicciones, volición, etc) en las que priman valores sumamente “variables” (valga el juego de palabras y entendiendo el concepto variables como aquellas que cambian en función de los individuos, las culturas y las distintas épocas); el trastorno psiquiátrico en la actualidad (con los avances de las neurociencias) puede explicarse, en buena medida, a partir de los mismos modelos que los utilizados por la medicina general. Aunque en la práctica de la medicina general se pueden ignorar los valores individuales al efectuar un diagnóstico (pues los valores en juego son una “constante”, son valores más o menos uniformes), en psiquiatría no ocurre lo mismo, pues como dijimos no son una constante, son “variables”. Este punto tiene una serie de consecuencias prácticas de relieve en lo que atañe a la función del razonamiento ético, como competencia clínica, de suprema importancia en la práctica de la psiquiatría (2,4).

Queremos terminar esta introducción recordando que cuando hablamos del clínico (o terapeuta) nos referimos indistintamente al psiquiatra, psicólogo o médico que trabaja con drogodependientes, y que en nuestra opinión los abusos, las características y las actitudes para trabajar con pacientes con TCS, así como las diferentes cuestiones prácticas y éticas que se mencionan en este trabajo, incluyen en su campo de acción a otros profesionales (DUE, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc) que forman los equipos multidisciplinares. Como punto final resaltar que los aspectos éticos están, inexplicablemente, olvidados en la mayoría de libros, monografías y demás obras que sobre trastornos adictivos tan frecuentes son últimamente en nuestro país.

TIPOS DE MALA PRAXIS

La primera de las seis causas de mala praxis, sería el hacer tratos de favor, quizás es la que menos importancia tenga de todas, tanto a nivel ético como deontológico, por ello y por motivos de espacio, solamente resaltaremos que su incumplimiento solamente ocasionará un posible problema para el clínico, que puede a partir de ese momento verse preso de un “error” de encuadre. Las distorsiones diagnósticas, como segunda, es quizás la menos dolosa, junto a la de solicitar excesivas pruebas, de los seis puntos que establece la guía. Hay varias posibilidades de provocar distorsiones en el diagnóstico, destacando dos como las más frecuentes, el infra y el hiperdiagnóstico y no es raro que según la conocida teoría del péndulo algunos clínicos tengan tendencia a pasar de uno a otro. Se entiende como infradiagnóstico cuando el clínico, ante la presión del paciente (sobre todo en aquellos que ocupan posiciones económicas o sociales altas) tiende a minimizar el cuadro (1). También aquí la contratransferencia, que no puede obviar algunos aspectos reales de la vida del paciente, provoca una identificación concordante que nos llevaría al infradiagnóstico (2). Como ejemplos destacarían el paciente de clase media con abuso de alcohol y trastorno afectivo que manifiesta síntomas depresivos pero minimiza la ingesta, o también el de edad media con abuso de alcohol que continúa cumpliendo con sus funciones sociales, mantiene la imagen de una vida familiar feliz con esposa e hijos y habla del estrés que padece, pero niega una ingesta excesiva. En el lado opuesto el hiperdiagnóstico sería una valoración máxima de los antecedentes negativos del paciente, tanto del consumo (tiempo, dosis, etc) como de los problemas asociados (preferentemente sociales), sin calibrar lo suficiente los niveles motivacionales que en esos momentos existieron, racionalidad y proporcionalidad de las terapéuticas que se ofertaron, calidad de la relación terapéutica, etc. Como ejemplo pondríamos al paciente de clase media que tras el fracaso en un programa de mantenimiento con agonistas opiáceos, sin apoyo psicoterapéutico, se le quiere remitir a desintoxicación hospitalaria, e ingreso en Comunidad Terapéutica con el beneplácito de la familia y la aceptación (más bien camuflada imposición) del paciente.

Para intentar evitar las distorsiones diagnósticas destacaremos tres de las características que deben tener los profesionales que trabajen con pacientes con TCS. En primer lugar, la número uno, y no creemos que ese número sea una coincidencia, que es el respeto así como saber proporcionar una relación atenta y compasiva. Este respeto es una de las características básicas de la ética de la práctica clínica, y representa la diversidad de valores inherentes a las personas (4). Aunque se puede subestimar, el hecho de preocuparse por los pacientes, la capacidad empática (incluyendo el afrontar los problemas con interés y dar apoyo emocional) y saber ejercer el poder que como clínico se dispone, es fundamental (3). En segundo lugar, el terapeuta debe ser capaz de tolerar su propia ansiedad, sufrimiento y frustración, pues cuando los clínicos no son conscientes de sus propias debilidades y áreas sensibles, pueden acabar confabulados con el paciente para evitar tratar las áreas de sufrimiento (1). En tercer y último término, poseer buenos conocimientos de psiquiatría general (para aquellos médicos que no son psiquiatras), ingenio y creatividad. Una parte importante de problemas de contratrasferencia en pacientes con trastornos por consumo de sustancias aparece en clínicos con una base débil de conocimientos sobre adicción y su psicopatología asociada. Así, las envidias, temores y necesidades personales del clínico pueden afectar negativamente la relación terapéutica y conducir a una implicación excesiva, evitación, desesperanza y abandono. En este sentido recomendamos una revisión de las teorías psicodinámicas dentro del tratamiento individual, que los mismos autores de la guía hacen en un libro previo de tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias (3). No olvidemos que estos pacientes presentan, al menos, tres de las cuatro dificultades de los pacientes difíciles: en primer lugar los síntomas y signos del paciente pueden tener un impacto directo sobre el proceso de la entrevista e inducen al paciente a distorsiones de información, también hay que considerar que el paciente puede sufrir un deterioro cognitivo, el cual junto a su falta de introspección encubren su verdadera patología. En último lugar el paciente puede engañar intencionadamente ocultando, falsificando o inventando información esencial (1).

La tercera de las causas de una mala praxis, sería el alta prematura para ahorrar dinero. Sin duda, el coste de la asistencia sanitaria es un problema de primer orden en todo el mundo que lleva a una presión del sistema para proceder a tratamientos más baratos, en ocasiones rozando el límite de lo éticamente correcto. Puesto que los costes hospitalarios suponen un porcentaje considerable del total de gastos, una estrategia frecuente consiste en disminuir la duración de las estancias, pero esto choca, en los pacientes con TCS, con la necesidad de ampliar la cartera de servicios que se les ofrece (desintoxicación parcial para pacientes en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM), estabilización de dosis, trastornos duales, etc). Quizás la respuesta está en una meditada valoración de la idoneidad de derivación a unidad hospitalaria desde las consultas ambulatorias. En este sentido, en el preámbulo de los Principios de Ética Médica de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) se establece que “como miembro de su profesión, el médico debe reconocer su responsabilidad no sólo con sus pacientes sino también con la sociedad, con los otros profesionales de la salud y consigo mismo” (4). Quizás, y dentro de la patología dual grave, en las psicosis se han descrito una serie de factores de riesgo que pueden predecir un peor desenlace en la evolución a largo plazo, entre ellos cuatro son factores clínicos: la presencia de discapacidades relevantes, el ser refractario a los antipsicóticos, la comorbilidad y los trastornos de la personalidad asociados. Por definición muchos de nuestros pacientes con el diagnóstico de psicosis cumplen dos, y con frecuencia tres, de estos factores. Lo cierto es que un análisis solo de costes o de resultados no proporciona suficiente información, y que los resultados de evaluaciones económicas bien diseñadas debe de abarcar diferentes niveles (usuarios, provisores, gobierno y sociedad), pero en último lugar siempre debe de primar la responsabilidad del clínico (4), que será en buena medida, quien con su práctica, establecerá la distribución de recursos y dará legitimidad y equidad a esta distribución (5).

Los problemas económicos de la asistencia sanitaria vienen, en buena medida, provocados por las complejas y caras pruebas diagnósticas. Como se dijo en las distorsiones diagnósticas, solicitar excesivas pruebas es una de las menos dolosas de la mala praxis clínica, y junto a las distorsiones diagnósticas representan el paradigma de un déficit de formación. En este nivel, que en cierta medida es una continuación del anterior, también se pone en evidencia las tensiones que generan las crecientes expectativas de la población relacionadas con la asistencia sanitaria y, en menor medida, la medicina defensiva que se practica cada día más ante las demandas judiciales de los pacientes. Quizás debemos recordar que la equiparación de la salud mental con el resto de la asistencia sanitaria (y en menor medida, pero cada día más, de los TCS) están tensionando la relación entre los pacientes (y familias), que cada día son más conocedores de sus derechos, y los profesionales. Aunque siempre existirá una zona indefinida de conflicto acerca de los límites que separan un tratamiento racional de aquel que no lo es, el profesional debe de calibrar las pruebas de laboratorio, así como las medidas diagnósticas (incluidos engorrosos estudios psicológicos que solamente se justifican como instrumentos para la investigación) que se solicita al paciente con TCS. Quizás una guía a este nivel lo constituya la eficiencia, que se basa en la teoría consecuencialista, para la cual es justo, en cualquier situación y bajo un punto de vista objetivo, lo que produce el mejor resultado, entendiendo como tal el que concede similar importancia a los intereses de todas las personas (5). Aunque hay que reconocer que los avances de las neurociencias, y la divulgación que estas técnicas tienen, lleva a que los pacientes o sus familiares (y con frecuencia hay un amigo de la familia, médico o psicólogo, que se lo aconsejó) nos pidan pruebas (EEG, TAC, cuando no cosas más sofisticadas) con, cada día, mayor insistencia; pero también en algunas Comunidades Terapéuticas en España se pide, al ingreso, unas pruebas (VIH, marcadores hepáticos, etc) a todos los pacientes, incluso a aquellos que no han tenido ninguna práctica de riesgo (nunca han utilizado la intravenosa, ni han tenido prácticas de riesgo sexual), por lo cual no son necesarias. Pensamos que por costes económicos, así como por pura racionalidad y respeto a nuestros pacientes, no se deben hacer ni más, ni menos, de las exploraciones necesarias. Volveríamos, aquí y ahora, a recordar el preámbulo de los principios de ética médica de la APA, vistos en el apartado anterior.

La contratransferencia puede provocar que el clínico realice abordajes excesivamente punitivos o críticos. Además, los trastornos por uso de sustancias todavía mantienen divergencias en sus planteamientos terapéuticos. Por ejemplo en uno de los textos usados en este artículo establece como objetivos potencialmente inadecuados en el tratamiento “que al intentar ayudar a un paciente a que logre y mantenga la abstinencia, o a que desarrolle un estilo de vida sin consumir sustancias, no se deben utilizar fármacos para el tratamiento del insomnio, la ansiedad, o la depresión observados durante la intoxicación o la abstinencia” … otro objetivo potencialmente inadecuado es “cualquier cambio de las características de personalidad como parte normal de la rehabilitación de la dependencia de sustancias” (3). Sin duda aquellos profesionales que adopten estos puntos de vista de un texto que es clásico en este campo tendrán, por necesidad, que adoptar puntos de vista punitivos, pues en la actualidad no se entiende, o no entendemos, no utilizar los arsenales terapéuticos que la moderna psicofarmacología nos aporta, lo cual no justifica el uso de la terapia en perdigonada (neurolépticos, antidepresivos, anticomiciales, etc) que algunos médicos prescriben alegremente. Una terapéutica farmacológica adecuada (para la variada sintomatología abstinencial o no) y un tratamiento psicoterapéutico, que por contradicción con el texto previamente citado, tendrá como objetivo cambiar algunas características de la personalidad del paciente, serán clave para evitar abordajes excesivamente punitivos, pues permitirá al paciente contrastar sus síntomas y rasgos, y consecuentemente controlarse.

Como dijimos, este punto de los abusos lleva una filosofía que explica todas y cada una de las características y actitudes útiles para trabajar con pacientes con trastornos por consumo de sustancias, alguna de ellas ya vistas pero que recogemos integralmente a continuación (1): a) Respeto al proporcionar una relación atenta y compasiva, b) El terapeuta ha de ser un optimista informado, c) El terapeuta debe ser capaz de tolerar su propia ansiedad, sufrimiento, frustración y depresión, d) Poseer flexibilidad e imparcialidad, e) Poseer buenos conocimientos de psiquiatría general, ingenio y creatividad, f) Tener curiosidad intelectual, g) Los mejores terapeutas poseen sabiduría, h) Ser persistentes y pacientes y j) Cultivar la capacidad de escuchar y de estar atento tanto a lo que se dice como a lo que no.

Respecto al primero de estos puntos, la relación atenta y compasiva se basa, por necesidad, en la capacidad empática para sentir la experiencia del paciente y, sin embargo, mantener la objetividad. Esta relación terapéutica incluye la capacidad de afrontar los problemas con interés, así como proporcionar apoyo emocional de forma adecuada, lo cual no significa (y esta seriamente contraindicado), ningún tipo de relación amistosa. Nunca se debe ir a “tomar un café” con los pacientes, y esto que es regla con todos los pacientes psiquiátricos es especialmente importante en los que tienen un TCS. Otras características, como el mantener una actitud optimista, sin olvidar lo limitado que puede ser en muchos pacientes el objetivo terapéutico, así como las tendencias a las recidivas, son básicas para evitar la frustración en el profesional. También hay que recordar la necesidad de estar al día en cuanto a la literatura clínica y de investigación (y no de la “escuela a la que uno pertenece”, aunque no es incompatible ambas puestas al día) y en este estar al día hay que considerar la calidad de las fuentes, pues en este campo siguen abundando auténticos panfletos. En este sentido, y para que no todo sea aburrida técnica psicoterapéutica, cada día se trabaja más en el domino de metáforas que pueden ayudar a nuestros pacientes (6).

Para terminar quisiéramos hacer hincapié en que la honestidad y la integridad, no solamente del terapeuta (médico o psicólogo), sino de todo el equipo, es capital. El paciente debe de tener en su terapeuta, y en todo su equipo, un referente, debe de tener todo el respeto hacia ellos, por lo cual se debe de evitar cualquier situación que lo desvalorice, y en la practica cotidiana se dan muchas situaciones donde la imagen del terapeuta, y del equipo, corre riesgos, por ejemplo hacer tratos de favor: hay que evitar cualquier sombra de sospecha (aceptar que el paciente nos haga un trabajo, favoritismos, derivaciones a circuitos privados, etc); la honradez debe ser la primera actitud que el profesional que trabaja con pacientes con TCS debe cuidar, de lo contrario, y por las características de muchos de estos pacientes, pueden presentarse graves problemas.

En el caso de los trastornos adictivos, saltarse la debida confidencialidad presenta un marcado calado ético pues para algunos autores en la confidencialidad se implican los cuatro principios de la ética médica: a) la no maleficencia, pues no cabe una buena praxis clínica sin el respeto a las creencias, valores e información que el paciente pone en nuestro conocimiento para el mejor diagnóstico y tratamiento; b) la justicia, pues el estigma de los trastornos adictivos agrava la ya de por sí marginación y discriminación en caso de divulgación; c) la autonomía, pues la confidencialidad protege la individualidad; y por último d) la beneficencia, que quedaría lesionada en la medida que se atenta el proyecto vital del paciente (7).

La confidencialidad queda reflejada en el juramento hipocrático “lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere […] lo callaré teniéndolo por secreto”, así como en el código ético de los psicólogos, aunque también hay que reconocer que tal como estableció Benjamin Franklin “tres personas pueden guardar un secreto si dos de ellas están muertas”, es frecuentemente violada. Este hecho, reconocido en libros de ética psiquiátrica en lengua española (7) e inglesa (5), nos debe hacer ser especialmente cuidadosos y es un punto que tradicionalmente ha sido olvidado, quizás por el largo tiempo en el que la asistencia a los toxicómanos estuvo fuera de la asistencia sanitaria y se consideró más un “problema social”, donde los profesionales no estaban, por lo menos tanto, obligados a mantener unas principios éticos claramente orientados a la “enfermedad”. Una de las situaciones comprometidas en relación a la confidencialidad la constituye la familia, que con frecuencia se incorpora al proceso terapéutico. En estos casos puede ser necesario establecer distintos niveles de confidencialidad, respetando todos ellos. Las recomendaciones generales que se hacen son la de preservar la confidencialidad siempre que sea posible, cuando no lo sea hay que comentarlo con el paciente, tanto la amplitud como la naturaleza de las revelaciones, utilizando siempre el criterio de la “mínima información necesaria” a terceros (7).